伊海金医生的科普号

面瘫在颞骨骨折中的发生率为5-10%[1-4]。其中颞骨横行骨折中面瘫发生率约为30-50%，而在纵行骨折中则为10-25%[5]。横行骨折通常导致面神经迷路段损伤，而膝状神经节是纵行骨折最常见面神经损伤部位[6]。在损伤的严重程度上，横向骨折常导致面神经中断，比纵行骨折损伤更为严重[7]。耳囊累及型颞骨骨折与面神经损伤高度相关，是耳囊完整型骨折面神经损伤发生率的5倍[5]。但由于耳囊完整型骨折更常见，所以大多数颞骨骨折相关的面瘫是由于耳囊保留型骨折引起的[8]。交通事故是导致外伤性面瘫的主要病因[4]。临床表现及诊断外伤性面瘫绝大部分为单侧性。双侧面瘫少见，多由颞骨纵行骨折所致[9]。外伤性面瘫分为即发性面瘫和迟发性面瘫。即发性面瘫为外伤后立刻出现的面瘫，常为面神经挫伤、撕裂甚至横断引起。迟发性面瘫出现在颞骨骨折后4-5天[10,11]。颞骨骨折导致的面瘫的诊断需要具备明确的颞骨外伤病史，其体征包括额纹消失、蹙眉无力、闭目无力或闭目露白、示齿健侧偏斜、鼓腮漏气等。目前国内外最常用面神经麻痹的严重程度分级系统为House-Brackmann分级，其中HB-Ⅰ级为面神经功能正常，HB-Ⅵ为全瘫。Fisch评分也常用来对面瘫损伤程度进行评价。面神经损伤部位的判断包括：Schirmer试验：也叫泪液分泌试验。Schirmer试验异常证明膝状神经节以上部位受损；镫骨肌声反射：镫骨肌声反射消失证明面神经镫骨肌支处或以上部位受损； 味觉试验：患侧舌前2/3味觉消失证明面神经鼓索支处或以上部位受损。影像学检查：颞骨高分辨率CT是评价面神经损伤的首选影像学检查方法。颞骨高分辨率MRI可显示神经周围的血肿，可作补充。面神经电生理检查在诊断、治疗方法选择及评估预后方面具有重要意义：面神经电图（electroneuronography，ENoG）通过测量肌肉对电刺激反应来记录受伤部位远端的神经传导，由于面神经完全中断时，在3-5天内可发生完全性Wallerian变性，而只是单纯面神经轴突损伤时，仅需21天也可发生面神经的Wallerian变性[12]，因此，ENoG应在面瘫后4天至3周内进行[3]，ENoG≥90%提示面神经变性的不可逆性；面肌电图（electromyography，EMG）通过插入面部肌肉内电极，记录单个运动单元的电活动，在外伤2-3周后进行检测[13]。纤颤电位为判断完全性面瘫的标志；神经电兴奋实验（nerve excitability test, NET）:为一种非侵入性的检查，取决于正常神经纤维和失用/变性纤维所占的比例。本实验在外伤后面瘫的第4天-21天进行。正常侧和患侧差＜3mA提示面神经功能可恢复[14]。治疗原则对于即发性面瘫与迟发性面瘫，ENoG＜90%，EMG 未提示纤颤电位，NET显示健侧与患侧相差＜3mA，高度提示面神经可恢复至HB-Ⅰ级/HBⅡ级，建议保守治疗[4,14-16]。治疗方案建议在全身情况及基础病允许的情况下，尽快（24小时内）进行糖皮质激素治疗：甲泼尼龙起始剂量1mg/kg，然后逐渐减少剂量，连续使用14-21天[4,14,16,17]，同时进行物理治疗(按摩、理疗等)，夜间使用滴眼液保护眼角膜等。外伤性面瘫手术探查的指征如下[4,10,12,14-16]：1.在面瘫开始出现后14天内迅速进展为完全性面瘫（HB-Ⅵ）；2. ENoG提示面神经变性≥90%；3.EMG提示纤颤电位（证据等级：B级）。以上指征出现时，提示面神经保守治疗恢复至HB-Ⅰ级/HBⅡ级可能性小，应及时手术探查，手术时机认为2周内最佳，一般不超过外伤后3月[4,18-21]。面神经减压术的主要手术径路为经乳突径路、经颅中窝入路、经迷路入路；其中，经乳突入路最为常见，对迷路段减压效果有限，经颅中窝入路可以处理颞骨段面神经最狭窄的迷路段，是理想的手术入路，经迷路入路仅适用于合并患侧不可恢复的极重度感音神经性听力下降者[22]。对于面神经离断者，可行面神经端端吻合或面神经移植。

颞骨上承颅脑、下通项颈，内含位听器官及沟通颅颈的重要神经、血管等结构，因此颞骨损伤不但可以导致听觉、平衡功能障碍，尚可以引起脑膜及脑组织、面神经等颅神经以及颈内动静、脉损伤，不但会影响颅面部外观、位听功能，还会出现颅神经功能障碍甚或颅内感染、大出血等危及生命之并发症[1]，需要给予足够重视。

颞骨骨折可导致临近部位的硬脑膜撕裂，从而脑脊液漏出至中耳腔内，形成脑脊液耳（鼻）漏。脑脊液耳（鼻）漏有可能导致反复的脑膜炎发作，是颞骨骨折一种较为危险的并发症。文献报道，脑脊液耳（鼻）漏在颞骨骨折患者中的发生率为11%-45%，其中累及耳囊型颞骨骨折（otic capsule violating, OCV）的发生率是耳囊完整型颞骨骨折（otic capsule sparing, OCS）的2-8倍[1,2]。OCS型颞骨骨折常因骨折线贯穿鼓室天盖或乳突天盖而出现脑脊液耳（鼻）漏，而OCV型颞骨骨折，脑脊液可从内听道经过耳囊流到中耳腔内[3]。临床表现及诊断当鼓膜穿孔时，可表现为自外耳道流出清亮或淡血性液体，即脑脊液耳漏。当鼓膜完整时，中耳内的脑脊液可沿咽鼓管流入鼻腔，表现为低头及做Valsalva动作时鼻腔流出清亮液体或淡血性液体，即脑脊液鼻漏。脑脊液耳漏和鼻漏可同时发生。此外，若颞骨骨折患者出现高热、头痛、呕吐、颈强直等脑膜炎表现时，也应注意检查是否存在脑脊液漏。脑脊液耳( 鼻) 漏的诊断包括定性诊断及定位诊断。定性诊断需要依靠外耳道或鼻腔渗出液的化验检查。蛋白电泳检测β2转铁蛋白或者β微量蛋白浊度分析对于确定渗出液是否为脑脊液具有很高的灵敏度和特异度[4][5]。对于尚未开展β2转铁蛋白或者β微量蛋白测定的单位，也可进行渗出液的糖定量检测。漏出液的糖定量测定＞30 mg /dL 也提示渗出液为脑脊液。定位诊断包括通过高分辨率颞骨薄层CT确定脑脊液漏的位置。对于可疑存在鼓室内积血或脑膜脑膨出的情况，MRI准确度更高。若常规CT及MRI均不能确定脑脊液漏的部位，可行CT或MRI脑池造影来确定[6]。治疗原则由于超过85%-95%的脑脊液漏可以自行愈合[1]，因此确定存在脑脊液耳( 鼻) 漏后可先进行保守治疗，包括头高卧位、通便、避免用力咳嗽及擤鼻，若脑脊液漏持续存在可考虑进行腰椎穿刺或引流[3]。对于存在脑脊液耳( 鼻) 漏者可以使用抗生素预防脑膜炎，尤其是对于合并有皮肤撕裂伤或其它部位感染者[3,7]。对于脑脊液漏持续7-10天以上者需要进行手术治疗[1,3]。手术路径取决于听力情况、听骨链是否受损、漏口位置与大小、以及是否有脑组织疝入中耳内。对于缺损较小、伴有听骨链受损、累及耳囊等情况，可选择经乳突径路。对于缺损较大，或有脑组织疝入中耳者，可选择经颅中窝径路[1,3]。

对于老龄群体而言，我国现有两亿60岁以上的老年人中有听力障碍者约占30%-大约6000万，耳聋不但会引起老龄群体社交障碍、情绪障碍，而且是认知障碍的独立危险因素，与老年性痴呆密切相关，并且会增加老龄群体死亡率，因此老年性聋也日趋得到重视。针对我国老年性聋问题，我们需要做到：针对不同类型的听力问题采取相应听力康复措施，包括药物、手术、助听器、人工听觉植入等。目前我科针对老年性传导性听力聋进行鼓室成形、老年性神经性耳聋进行助听器以及人工耳蜗植入等治疗，取得良好治疗效果。

外科处理的搏动性耳鸣多数来源于乙状窦骨壁缺损、疝出、颈静脉球高位、粗大导静脉或颅底骨质缺损导致的脑膜疝出等，我科针对上述病因，开展乙状窦骨壁重建、疝出还纳、颅底骨质重建、导静脉切除等方式，取得良好手术效果。

颞骨上承颅脑、下通项颈，内含位听器官及沟通颅颈的重要神经、血管等结构，因此颞骨损伤不但可以导致听觉、平衡功能障碍，尚可以引起脑膜及脑组织、面神经等颅神经以及颈内动静、脉损伤，不但会影响颅面部外观、位听功能，还会出现颅神经功能障碍甚或颅内感染、大出血等危及生命之并发症[1]，需要给予足够重视。

危险型中耳炎是指容易或已经出现颅内外并发症的中耳炎，危害较大，处理存在一定难度，需要及时予以诊疗，以避免或妥善处理并发症并提高听力。包括中耳炎胆脂瘤、中耳炎并发颅内感染、侵犯迷路、面神经，出现脑脓肿、耳聋、头晕、面瘫甚至脑脊液漏等。

各种疑难脑脊液耳（鼻）漏修补是我科特色技术之一，病因包括先天性内耳畸形、外伤、炎症及肿瘤侵犯颅底，治疗经验及成果多次发表在在国内外会议、论文、论著中，积累丰富的脑脊液漏的诊疗经验，一次修补成功几率接近100%，复发几率小于10%，达到国际先进水平。

侧颅底外科是我科特色技术之一，主要疾病包括颞（岩）骨胆脂瘤、面神经及听神经肿瘤、中耳及外耳道癌侵犯颅底、出现颅内并发症的中耳炎等。该颅底区域结构复杂，遍布沟通颅脑颈部的血管、神经以及其位听器官，一直被视为手术禁区。我科近年来在侧颅底疾病外科治疗取得长足进步，对起源于颞骨各部位的占位性疾病、并发脑脓肿的中耳炎以及不同原因的脑脊液耳漏，造成侧颅底骨质破坏，部分病例形成颅内外沟通，或伴有耳神经症状、脑神经症状、颅内症状等三大症状疾病进行治疗，不但治疗原发病，而且进行颅底结构与功能重建，保障患者术后良好生活质量。